PKV – Der Basistarif

Der Basistarif ist ein branchenweit einheitlicher Tarif in der privaten Krankenversicherung (PKV), der zum 1. Januar 2009 mit Art. 44 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) eingeführt wurde.

Mit dem GKV-WSG, einem umfangreichen Artikelgesetz, wurde unter anderem das Verhältnis der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur PKV neu bestimmt und zum 1. Januar 2009 eine Versicherungspflicht in der PKV eingeführt (§ 193 Abs. 3 Versicherungsvertragsgesetz). Man ging seinerzeit von bis zu 300 000 Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung aus. Die von der damaligen Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) favorisierte „Bürgerversicherung“ sah einen Versicherungsschutz für alle Einwohner mit Zugang zu allen medizinisch notwendigen Leistungen vor.

Der Basistarif steht allen Personen offen, die bei seiner Einführung nicht bereits anderweitig krankenversichert waren und für die mit der Gesundheitsreform 2007 eine Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung begründet wurde.

Wesentliche gesetzliche Regelungen zum Basistarif ergeben sich seit dem 1. Januar 2016 aus § 152 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG). Die Vorschrift entspricht inhaltlich unverändert dem bisherigen § 12 Absatz 1a bis 1c und 4b VAG a.F. Um die Lesbarkeit des Gesetzes zu erhöhen, wurde der bisherige § 12 VAG a.F. auf mehrere Vorschriften aufgeteilt. Am Inhalt der Regelungen, auch unter Berücksichtigung der bisher zum Basistarif ergangenen Rechtsprechung, ändert sich hieraus nichts.

Die Vertragsleistungen im Basistarif müssen in Art, Umfang und Höhe mit den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein, der Beitrag darf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten und steht einem bestimmten Kreis von Berechtigten offen, ohne dass der Versicherer für Vorerkrankungen einen Risikozuschlag oder Leistungsausschluss vereinbaren darf (§ 152 Abs. 1 VAG, § 193 Abs. 5, § 203 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz).

Folgende Personen sind im Basistarif aufnahme- und versicherungsfähig, d h. diese Personen können eine Versicherung im Basistarif wählen, sind jedoch nicht dazu verpflichtet. Sie können ihre Versicherungspflicht auch durch die Versicherung in einem anderen Tarif erfüllen. Umgekehrt muss der Versicherer diese Personen im Basistarif versichern, wenn diese es wünschen:

  • Personen, die seit dem 31. Dezember 2008 freiwilliges Mitglied einer GKV werden (grundsätzlich innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft)
  • Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die weder in der GKV versicherungspflichtig sind noch Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz beanspruchen können noch Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Eingliederungshilfe für behinderte Menschen oder Hilfe zur Pflege beziehen noch bereits ausreichend privat krankenversichert sind (anderweitig unversicherte Personen)
  • Privatversicherten mit Wohnsitz in Deutschland, die ihren Versicherungsvertrag nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen haben (Personen, die gem. § 193 Abs. 3 VVG seit dem 1. Januar 2009 der Versicherungspflicht unterliegen)
  • Personen, die bereits vor dem 1. Januar 2009 privat krankenversichert waren und das 55. Lebensjahr vollendet haben oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine gesetzliche Rente erfüllen und diese Rente beantragt haben oder eine beamtenrechtliche Pension beziehen oder hilfebedürftig nach dem SGB II oder SGB XII sind
  • Personen, die am 31. Dezember 2008 im Standardtarif versichert waren
  • Beihilfeberechtigte, die einen die Beihilfe ergänzenden Versicherungsschutz benötigen.

Der Wechsel in den Basistarif unter Anrechnung der aus dem bisherigen Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung ist Bestandsversicherten nur möglich, wenn

a) die bestehende Krankheitskostenversicherung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde oder

b) der Versicherungsnehmer das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine gesetzliche Rente erfüllt und diese Rente beantragt hat oder eine beamtenrechtliche Pension bezieht oder hilfebedürftig nach dem SGB II oder SGB XII ist oder

c) die bestehende Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und der Wechsel in den Basistarif vor dem 1. Juli 2009 beantragt wurde (§ 204 Abs. 1 Nr. 1a bis 1c VVG).

Wechseln Versicherte im Basistarif von einem zu einem anderen Versicherungsunternehmen, ändert sich durch die Anrechnung der übertragbaren Alterungsrückstellung – abgesehen von unternehmensspezifischen Kostenzuschlägen – nichts an der Beitragshöhe. Durch die brancheneinheitliche Ausgestaltung des Basistarifs bleiben auch die Leistungen gleich.

Personen, die bereits vor dem 1. Januar 2009 privat krankenversichert waren und das 55. Lebensjahr vollendet haben oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine gesetzliche Rente erfüllen und diese Rente beantragt haben oder eine beamtenrechtliche Pension beziehen oder hilfebedürftig nach dem SGB II oder SGB XII sind sowie Personen, die am 31. Dezember 2008 im Standardtarif versichert waren, können nur bei dem Unternehmen, bei dem schon bisher die Versicherung bestanden hat, Aufnahme in den Basistarif verlangen.

Die bis zum 31. Dezember 2008 von Personen ohne Versicherungsschutz abgeschlossenen Versicherungsverträge im Standardtarif wurden zum 1. Januar 2009 auf Verträge im Basistarif umgestellt (§ 315 Abs. 4 SGB V). Nur Versicherte, die sich bis zum 31. Dezember 2008 in Normaltarifen privat krankenversichert hatten, genießen Bestandsschutz und können auch künftig noch statt in den Basis- in den Standardtarif wechseln. Neukunden ist der Standardtarif nicht mehr zugänglich.

Die Leistungen des Basistarifs müssen mit den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (Drittes Kapitel des SGB V) vergleichbar sein, d. h. weitgehend übereinstimmen, ohne mit ihnen völlig identisch zu sein.[10] Mit der Festlegung der Leistungen nach Art, Umfang und Höhe und deren fortlaufenden Anpassungen an Veränderungen im Bereich der GKV ist gemäß § 158 Abs. 2 VAG der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. beliehen. Er gibt zu diesem Zweck die „Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basistarif (MB/BT 2009) §§ 1 – 18, Tarif BT“ heraus.[9] Das Bundesministerium der Finanzen übt hinsichtlich dieser Festlegungen die Fachaufsicht über den PKV-Verband aus.

Im Basistarif sind nur diejenigen Leistungen erstattungsfähig, die für die vertragsärztliche Versorgung im Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen, dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab sowie den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt sind. Nicht erstattungsfähig sind Individuelle Gesundheitsleistungen, freiwillige Leistungen der Krankenkassen über Wahltarife und Aufwendungen für eine medizinische Behandlung im Ausland.

Im Gegensatz zu GKV-Versicherten haben im Basistarif privat Versicherte jedoch keinen klagbaren Rechtsanspruch auf die Sachleistungen der GKV, denn die privaten Versicherer erbringen gegenüber ihren Kunden stets nur eine Kostenerstattung nach erfolgter ärztlicher Behandlung. Auch die Vertragsärzte sind nicht verpflichtet, den im Basistarif Versicherten (nur) die in diesem Tarif erstattungsfähigen Pflichtleistungen der GKV zu erbringen.

Basistarif-Versicherte sind Privatpatienten. Bei Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen kommt ein privatrechtlicher Behandlungsvertrag gem. § 630a BGB zustande, dessen Gegenstand eine medizinische Behandlung gegen Gewährung der vereinbarten Vergütung ist. Die Vergütung richtet sich nach dem Gebührenverzeichnis zur GOÄ zu den für eine Privatbehandlung zulässigen Gebührensätzen (§ 1 Abs. 1 GOÄ). Allerdings werden durch die Versicherer nicht diese tatsächlichen Behandlungskosten, sondern nur Kosten „entsprechend den Pflichtleistungen der GKV“ und diese auch nur zu den im Folgenden genannten Höchstsätzen ersetzt. Die Höchstsätze haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. im Einvernehmen mit den Beihilfekostenträgern mit Wirkung zum 1. April 2010 vereinbart.

Eine Vergleichbarkeit der Leistung im PKV-Basistarif mit der Versorgung im Rahmen der regulären Vollversicherungstarife der privaten Krankenversicherung ist ausdrücklich nicht gegeben.

Die Vereinbarung galt ursprünglich bis zum 31. Dezember 2012, verlängert sich aber jeweils um ein weiteres Jahr, wenn nicht eine der Parteien mit einer Vorlauffrist von mindestens 6 Monaten vor dem jeweiligen Ablauf eine Aufnahme von Verhandlungen verlangt. In diesem Fall gilt die Vereinbarung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung oder bis zu einem Schiedsspruch unverändert fort. Im übrigen besteht für die Vertragsparteien ein sofortiges Kündigungsrecht, wenn die Zahl von 100.000 Versicherten im Basistarif überschritten wird.

[Dieser Artikel basiert auf dem Artikel Basistarif aus der freien Enzyklopädie Wikipedia und steht unter der Lizenz Creative Commons CC-BY-SA 3.0 Unported (Kurzfassung (de)). In der Wikipedia ist eine Liste der Autoren verfügbar.]